تجارت_ محمد خادمي: يکي از انواع‌ پوشش‌هاي بيمه ‌اي، بيمه تکميلي درمان است‌، بيشتر متقاضيان بيمه تکميلي در کشورمان را بازنشستگان تامين اجتماعي تشکيل مي‌دهند، علت اين امر نيز برمي‌گردد به اينکه اين افراد در سن سالمندي بيشتر نياز به خدمات بهداشت و درمان دارند، از سوي ديگر به دليل کم بودن حقوق شان نسبت به ديگر اقشار جامعه از خدمات بيمه تکميلي بيشتر بهره مند مي‌شوند.
سالمندان مجبورند هزينه بيشتري براي درمان و خريد دارو بپردازند و نيازشان به معاينات و مراقبت‌هاي پزشکي بيشتر است، در حالي که نتايج يک تحقيق بيانگر اين واقعيت تلخ است که درصد قابل توجهي از سالمندان به دليل همين ناتواني در تامين هزينه‌هاي درمان خود به پزشک مراجعه نکرده و با بيماري خود دست و پنجه نرم مي‌کنند.
بازنشستگان در معرض‌ خطر انواع‌ گوناگون‌ بيماري‌‌ها قرار دارند و ناچارند براي بهبودي و معالجه‌، هزينه‌‌هاي سنگين‌ پزشکي، دارو و عمل‌هاي جراحي و نيز مخارج‌ بيمارستان‌ از بيمه تکميلي که بخش قابل توجهي از هزينه‌ها درماني را در زمان بيماري پرداخت مي‌کند، بهره مند شوند؛ به همين منظور شرکت‌هاي بيمه‌اي هزينه‌اي را از سازمان تامين اجتماعي در قبال عضويت هر بازنشسته دريافت مي‌کند تا درزمان بيماري فرد بازنشسته شرکت بيمه بخشي از هزينه درمان او را پرداخت کند، در اين بين نيز سازمان تامين اجتماعي نزديک به 110 هزار تومان هر ماه از حقوق بازنشسته براي خدمات بيمه تکميلي کسر مي‌کند؛ اما طرح بيمه‌هاي تکميلي که روزي قرار بود عصاي دست اقشار آسيب پذيرجامعه از جمله بازنشستگان باشد اين روزها براي بازنشستگان که از خدمات اين بيمه تکميلي استفاده مي‌کنند آن طور که بايد خدمات رساني نمي‌کند، بلکه مشکلي مضاعف براي آنها شده است؛ در گزارش پيش رو نگاهي انداخته‌ايم به وضعيت بيمه تکميلي بازنشستگان تامين اجتماعي که در ادامه مي‌خوانيد:
شش ماه بدون خدمات


يکي از بازنشستگان سازمان تامين اجتماعي خود را « ابوالفضل خاني» معرفي مي‌کند، او در اين باره مي‌گويد:« شش ماه پيش اقدام به نام نويسي براي بيمه تکميلي به شکل اينترنتي کردم، اما متاسفانه در اين مدت نام در سيستم ثبت نشده است، اين درحالي است که ماهيانه 110 هزار تومان از حقوقم بابت بيمه تکميلي خودم و همسرم کسر مي‌شود.»
اين بازنشسته تامين اجتماعي در ادامه مي‌افزايد:« ثبت نام بيمه تکميلي به شکل اينترنتي انجام مي‌شود ، بنابراين بايد به شکل آنلاين(لحظه اي) اين اتفاق رخ دهد، در صورتي که 6 ماه است هنوز از خدمات بيمه تکميلي بي بهره هستم.»
اورژانس يا آژانس
جوان 31 ساله‌اي که مدام در حال بالا و پايين کردن پله‌هاي ساختمان تامين اجتماعي شعبه 28 در غرب تهران است و براي امورات بيمه تکميلي پدربازنشسته‌اش به اين مرکز مراجعه کرده است در اين باره به خبرنگار «تجارت»مي‌گويد:« يک ماه پيش پدرم لگنش شکسته بود که با اورژانس 115 به بيمارستان فياض بخش انتقال پيدا کرد و بعد از چند روز مرخص شد، براي انتقال پدر بيمارم از بيمارستان به خانه مجبور شديم آمبولانس خصوصي تهيه کنيم که کرايه 250 هزار توماني پرداخت کرديم، حالا که براي هزينه آمبولانس به بيمه مراجعه کرده‌ايم تا از خدمات بيمه تکميلي استفاده کنيم، هزينه آمبولانس را بيمه تکميلي پرداخت نمي‌کند.»
او ادامه مي‌دهد:« در اين مدت هر هفته مجبور هستم پدرم را به بيمارستان ببرم تا پزشک معالجش وضعيتش را بررسي کند، اما به دليل اينکه بيمه تکميلي هزينه اورژانس را نمي‌دهد مجبور هستم با آژانس بيمارمان را به بيمارستان و خانه انتقال دهم.» وي درپاسخ به سوال خبرنگار «تجارت» درباره اينکه در خدمات بيمه تکميلي هزينه اورژانس ذکر شده است؟ پاسخ مي‌دهد:« در خدمات بيمه تکميلي هزينه آمبولانس خصوصي براي انتقال مريض درج شده است، براي هر مسير درون شهري 50 هزار تومان و بين شهر 100 هزار تومان پرداخت مي‌شود، اما موضوعي که جاي تعجب دارد اين است که بيمه براين اساس اين اندک هزينه را پرداخت مي‌کند که بيمار زماني از آمبولانس خصوصي استفاده کند که بستري در بيمارستان يا نقل و انتقال بيمار از يک مرکز درماني به مرکز درماني ديگر آن هم به دستور پزشک صورت بگيرد.» او در ادامه مي‌افزايد:« در زماني که بيمار در شرايط خطرناک قرار بگيرد که نياز به بستري شدن داشته باشد اورژانس 115 نيز به شکل رايگان به مراکز درماني انتقال مي‌دهد و بنابراين نيازي به آمبولانس خصوصي وجود ندارد، گويا شرکت‌هاي بيمه تمايلي به خدمات رساني به بيمه شدگان را ندارند.»
هزينه‌هايي که بيمه نمي‌دهد
خبرنگار ما براي بررسي بيشتر اين موضوع به يکي از شرکت‌هاي بيمه تکميلي بازنشستگان در حوالي ميدان امام خميني (ره) مراجعه کرده است، در اين شرکت بيمه بيشتر مراجعه کنندگان بازنشستگان هستند، که در اين باره « محمد رضا ضيايي» 67 ساله که دل پري از وضعيت خدمات رساني بيمه تکميلي دارد، مي‌گويد:« شرکت‌هاي بيمه بيش از هزار خدمات درماني را در تهعد خود قرار نمي‌دهد.»
او درپاسخ به سوال خبرنگار«تجارت» درباره اينکه چه نوع خدماتي در تعهد بيمه قرار ندارد؟ پاسخ مي‌دهد:« خدمات نازايي، زايمان سزارين، بيماري‌هاي رواني، انحراف بيني، دندانپزشکي، جراحي لثه، جراحي زيبايي و....در تعهدات بيمه تکميلي قرار نمي‌گيرد، از سوي ديگر برخي خدمات ديگر نيز مشمول فرانشيز مي‌شود که از 10 تا 40 درصد از مبلغي که فرد در زمان بيماري هزينه کرده است کسر مي‌شود.» اين بازنشسته به هزينه اندک بيمه تکميلي اشاره مي‌کند، مي‌افزايد:« سقف تعهدات بيمه تکميلي تامين اجتماعي براي عمل سرپايي تنها 300 هزار تومان است، اين عمل‌ها شامل ختنه، بخيه، کرايوتراپي، تخليه کيست، ليزر درماني، در رفتگي، آتل گذاري، گچ گيري، بيرون آوردن جسم خارجي فرو رفته در گوشت، کشيدن ناخن، فوندوسکوپي، کانفواسکن، انترپيون، درمان خونريزي بيني، شکافتن آبسه کف دهان، شالازيون، بيوپسي، کوتر، ناخنک پشم، بيرون آوردن جسم خارجي از گوش و بيني، تزريق در داخل مفاصل و به عبارتي کليه عمل‌هاي جراحي مجاز سرپايي که در کتاب تعرفه که از سوي سازمان بيمه گر توسط دبيرخانه شورايعالي بيمه خدمات درماني آمده باشد هزينه آن پرداخت مي‌شود.»
زمان زياد پرداخت هزينه
يکي ديگر از بازنشستگان تامين اجتماعي به شعبه 33 در آيت ا... کاشاني مراجعه کرده است، که خود را «اسدا... زماني» معرفي مي‌کند، مي‌گويد:« از زماني که مدارک پزشکي ام را در اختيار شرکت بيمه قرارداده‌ام تا هزينه مخارج بيماريم را پرداخت کنند، 2ماه مي‌گذرد، اما هنوز پولي به حسابم از طرف بيمه واريز نشده است.»
او ادامه مي‌دهد:« انواع آزمايش و پاتولوژي سقف تعهد بيمه 250 هزار تومان است با کسر 30 درصد فرانشيز از تعرفه بيمه گر خواهد بود، با اين وجود مدت زمان زيادي را براي پرداخت هزينه بايد منتظر ماند.»
وي مي‌افزايد:« براي هر يک از خدماتي که بخواهيم از بيمه تکميلي استفاده کنيم بايد مدارک زيادي را تهيه کنيم، يکي از اين مدارک تاييديه پزشکي است که بسياري از مراجعه کنندگان را با مشکل مواجه کرده است.»
تنها 12 ميليون براي بستري پرداخت مي‌شود
يکي ديگر از بازنشستگان در باره هزينه کم بيمه تکميلي به خبرنگار ما مي‌گويد:« براي عمل جراحي مغز و نخاع ، قلب ، انژيوپلاستي قلب، پيوند ريه، پيوند قلب، پيوند کبد، گامانايف( مرتبط با تومورهاي خوش خيم و بدخيم) پيوندکليه، پيوندمغز استخوان، درمان سرطان ، تالاسمي، ماژور، لوپوس، پمفيگوس، هموفيلي، دياليزي مزمن، شيمي‌درماني، انواع راديوتراپي، درمان بيماري سرطان، تالاسمي، هموفيلي، پيوند کليه، پيوند مغز استخوان و....تنها تا سقف 12 ميليون تومان پرداخت مي‌شود.» او ادامه مي‌دهد:« اين مبلغ بسيار ناچيز است و برخي از مراجعه کنندگان در مراکز درماني خصوصي بيش از 50 ميليون براي درمان شان هزينه کرده‌اند که اداره بيمه نهايتا 12 ميليون تومان را پرداخت مي‌کند، حتي اداره بيمه براي افرادي که درمان شان خارج از کشور صورت مي‌گيرد هزينه‌اي پرداخت نمي‌کند.»
وي ادامه مي‌دهد:« اگر در بيمارستان دولتي عمل جراحي صورت بگيرد و فرد بيمار تنها برخي از هزينه‌ها را پرداخت کند، آن وقت بيمه تکميلي هزينه‌اي را پرداخت نمي‌کند و تنها در مراکز درماني خصوصي اقدام به پرداخت هزينه درمان مي‌کند.»
وزارت بهداشت نظارتي بر شرکت‌هاي بيمه‌اي داشته باشد
براي اينکه مشکلات بيمه تکميلي بازنشستگان تامين اجتماعي را بيشتر بررسي کنيم، خبرنگار «تجارت» به سراغ « اکبر ترکي» عضو کميسيون بهداشت و درمان مجلس شوراي اسلامي‌رفته است.
او در اين باره مي‌گويد:«شرکت‌هاي بيمه تکميلي سازمان تامين اجتماعي هر ماه هزينه‌اي را بابت بيمه تکميلي از حقوق بازنشستگان کسر مي‌کند، اما زماني که اين شرکت‌ها بايد هزينه درمان را به اين افراد در زمان بيماري پرداخت کنند روند اداري بسيار طولاني را پيش پاي مراجعه کنندگان قرار مي‌دهند که بيشتر اين افراد از دريافت خدمات از بيمه تکميلي منصرف مي‌شوند.»
آن طور که اين نماينده مجلس شوراي اسلامي‌به خبرنگار «تجارت» مي‌گويد:« اين مشکلات را بيشتر مراجعه کنندگان به دفتر کار نمايندگي و مطب پزشکي ام مطرح مي‌کنند، حتي بيمه تکميلي خانواده‌هاي شهدا، جانبازان، ايثارگران و آزادگان نيز با مشکلاتي روبرو است؛ جا دارد وزارات بهداشت و درمان و سازمان تامين اجتماعي نظارتي به شرکت‌هاي بيمه تکميلي داشته باشند.» وي درپاسخ به سوال خبرنگار «تجارت» درباره اينکه بيمه تکميلي بازنشستگان در ديگر کشورها هم به همين شکل است؟ پاسخ مي‌دهد:« در کشور ما داشتن بيمه تکميلي جزو اختيارات افراد محسوب مي‌شود و در اولويت بيمه‌اي قرار ندارد، چرا که در مرحله نخست افراد بايد از بيمه‌هاي عادي تامين اجتماعي يا خدمات درماني بهره مند شوند، در زمينه بيمه تکميلي متاسفانه افراد بايد هزينه را در مرکز درماني پرداخت کنند و سپس شرکت‌هاي بيمه بعد از مدت زماني که مدارک پزشکي فرد بيمه شده را بررسي کردند اقدام به پرداخت هزينه انجام شده بيمار مي‌کنند. در کشورهاي پيشرفته به اين شکل خدمات رساني صورت نمي‌گيرد، بلکه نماينده شرکت‌هاي بيمه در زمان درمان بيمار در بيمارستان‌ها حضور دارند و هزينه درمان بيمار را برعهده مي‌گيرند.»
قانوني براي بيمه تکميلي نداريم
مشکلات بيمه تکميلي بازنشستگان تامين اجتماعي را از « حسينعلي شهرياري» ديگر عضو کميسيون بهداشت و درمان مجلس شوراي اسلامي‌جويا شده ايم، او در اين باره معتقد است:« طبق قانون بيمه پايه شامل بيمه تامين اجتماعي و خدمات درماني است و اگر فردي تمايل داشته باشد بيمه‌اي بيش از اين نوع بيمه داشته باشد که هزينه مراکز درماني را پرداخت کند بايد به شکل انفرادي اقدام به پرداخت هزينه بيمه به شرکت‌هاي بيمه کند.»
وي مي‌افزايد:« در برنامه ششم توسعه مجلس شوراي اسلامي‌تمامي‌نهادهاي دولتي که با بودجه بيت المال اداره مي‌شوند را منع کرده است که هزينه بيمه تکميلي کارکنان شان را پرداخت کنند، مگر آنکه هزينه آن را از حقوق کارکنان شان کسر کنند، به طور نمونه وزارت نفت، بانک‌ها، وزارت کشور و...حق ندارند بيمه تکميلي کارکنان شان را با هزينه بيت المال پرداخت کنند.»
اين نماينده مجلس در ادامه مي‌افزايد:« بيمه تکميلي که براي بازنشستگان سازمان تامين اجتماعي انجام مي‌شود با درخواست اين افراد ماهيانه از حقوقشان کم مي‌شود و شرکت‌هاي بيمه‌اي که زير نظر سازمان تامين اجتماعي فعاليت مي‌کنند خدمات مي‌دهند، اما متاسفانه برخي از مراجعه کنندگان به اين بيمه‌ها به دليل اينکه بي سواد هستند يا اينکه افراد سالمند هستند برايشان روند اداري سختي دارد، به همين منظور جا دارد شرکت‌هاي بيمه روند خدمات رساني شان را به بازنشستگان روان تر کنند.