خطاکاری در بستر سیستم‌ها‌ی معیوب

یادداشت پیش رو، چون دیگر نوشته‌ها‌ی این نویسنده، علمی و پژهشی است. چون دیگر مقاله‌ها‌، تلاشی است بر ساختن "پلی مفهومی" بر دره عمیق میان صنعت و حوزه‌ها‌ی آکادمیک حاضر. پائولوکوئیلو جمله معروفی دارد که: "قایق در ساحل بسیار امن تر است، اما منظور از ساختن قایق، این، نبوده!" شاید، این سخن، جنبه دیگری از توصیه حکیم و دانشمند شیخ اجل باشد:
دوچیز طیره عقل است، دم فروبستن
به وقت گفتن و گفتن، به وقت خاموشی
اکنون، زمان سکوت و سکون و خاموشی نیست، شاید روزی دیگر، فردایی دیگر، در مقابل نسل آینده که به قضاوت "بی ملاحظه" امروز، خواهند نشست، سرها، به زیر، نباشند. همان نویسنده، جای دیگر به تمثیل آورده است: "جوان سرگشته‌ای از پیرمرد پرسید.... بزرگترین نیرنگ دنیا چیست....پیرمرد گفت آن است که اختیار زندگیمان از دستمان خارج شده و از آن پس، «سرنوشت» حاکم بر «زندگی» شود."
با این پیشگفتار، بی‌مقدمه، وارد مباحث مهمی از "تضمین کیفیت" خواهیم شد. این مقاله بارها بازنویسی شده و تلاش بسیار شده است که این موضوعات حساس و اساسی که در دروس تحصیلات تکمیلی جای دارند، با زبان و مثل و مصداق و تمثیل‌ها‌یی قابل فهم برای همه خوانندگان فهیم و عزیز از هر قشر و صنف بیان گردند.
برای شروع بحث، لازم است که صریحا تاکید شود که "خطا" (Error)، نقص و عیب (Defect) نیست. خطا، چیزی است که مطابق معیارها و استانداردهای مورد انتظار و قانونی نباشد و نیازمندی و احتیاج را آنگونه که قراربوده، برآورده نسازد. هرگاه خطایی رخ دهد، آزمون و تست و بررسی‌ها‌ی تعبیه شده در سیستم‌ها‌، آن را شناسایی می‌کنند و روالهای رفع خطا، دست به کار می‌شوند تا آن خطا و عواقب و پیامدهایش را رفع و رجوع سازند. اگر سیستم‌ها‌ی کنترلی هزاران خطا را کشف کنند، جای نگرانی کمتری در سیستم‌ها‌ وجود دارد تا
یک خطا، چشم پوشی شود یا کشف نشده به "عیب‌و‌نقص" تبدیل شود. وقتی هزارخطا شناسایی شد، از یک طرف رضایتمند خواهیم بود که سیستم‌ها‌ی آزمون و تست و داوری، به درستی عمل می‌کنند و خطاها را شناسایی و رفع می‌کنند.
از طرف دیگر، باید حساس باشیم که چرا این میزان خطا روی داده و زمینه‌ها‌ی بروز و تکرار آن را شناسایی و حذف نماییم.
"عیب و نقص" همان خطایی است که روالها و روش‌ها‌ی آزمون، از هر نوع، موفق به کشف آن نشده‌اند. شاید هم، آن را کشف کرده‌اند و به هر علت از آن گذشته‌اند. بیل گیتس اظهار داشته است: " سیستم عامل ویندوز 95 با صدها خطای شناخته شده، به بازار عرضه شد." او تصریح نمود:
" اگر می‌خواستیم آن خطاها را رفع کنیم، در سال 1995 به بازار عرضه نمی‌شد، بلکه تا سال 2000،
طول می‌کشید." بیل گیتس با همه احترامی که برای او قائلیم و مایکروسافت با همه عظمت و جلودار بودن در تکنولوژی پیشرفته که بودجه کشورها به درآمدش نمی‌رسد، نه مراد ماست و نه کسب و کار او، الگوی ما. بلکه، آنچه او خطا می‌نامد، از دید علمی، نقص و عیب است. باید گفت که خطاهای یافت شده در نسخه‌ها‌ی بتا که شرکت‌ها‌ برای محصولاتشان، رایگان، عرضه می‌کنند (تا تمام مردمان را در پروسه تست و آزمون آنها وارد کنند!)، همگی، "عیب و نقص" محسوب خواهند شد. از آن رو
که شیوه‌ها‌ی آزمون شرکت یا پروژه، قادر به شناسایی آن خطاها نبوده‌اند.
خوانندگان عزیز دقت کنند که در بسیاری از امور، وجود و بروز حتی "یک" نقص یا عیب، می‌تواند خطرات جانی و مالی و آبرویی بسیار به دنبال داشته‌باشد. اصولا بسیاری از امور، اتفاقات یا رویدادها، حتی "یک بار" هم نباید روی دهند. برای بسیاری از سیستم‌ها‌، حتی یک نقص و عیب هم پذیرفته نیست. اگر در سفر به شمال کشور، هزاران بار فرمان
را به چپ و راست بچرخانیم، سرانجام رسالت و ماموریت رساندن سالم مسافران به یک شهر شمالی را با موفقیت به انجام رسانیده ایم. همین. اما اگر به هرعلت، حتی یک مرتبه در یک پیچ "هزارچم"، فرمان ندهیم و از اینهمه به چپ و راست راندن‌ها‌، که لازمه رانندگی است، خسته شویم؛ کار تمام است. مرگ، با یک تطابق الگو! (Pattern Matching) سفر را نیمه کاره می‌گذارد! آن لحظه نمی‌توانیم گذشته پر افتخار در پیچ‌ها‌ی مختلف را یادآور شویم. نمی‌توانیم از توانایی‌ها‌ی خودرو خود و سیستم تعلیق آن سخن برانیم. نمی‌توانیم با سخن‌ها‌ی احساسی از نوستولوژیک بودن خودرو یا کرامت مسافران بگوییم. فرمانی داده نشده، یا اشتباه داده شده و تبع ناگزیر آن، "سقوط در دره" است. از این رو در سیستم‌ها‌ی حساس، اولین اشتباه، آخرین آن خواهد بود و کنترل‌ها‌ی کیفی بر آنند که اعتبارسنجی و تعیین صحت به ترتیب، درستی هرگام و درست
برداشته شدن آن را ضمانت کنند.
دو اصل بسیار مهم در ساخت و طراحی و نگهداری سیستم‌ها‌ (همه سیستم‌ها، چه اقتصادی – اجتماعی و چه سیستم‌ها‌ی صنعتی، اداری و اطلاعاتی)، یکی آن است که خطاهای کمتری امکان بروز یابند و دوم آنکه اگر خطایی رخ داد، شناسایی شود و رفع و رجوع گردد. بازرسی‌ها‌، به دنبال معایب و نواقص می‌گردند. یعنی سیستم به درستی کار نکرده و خطاها را نیافته است و محصولات و خدمات معیوب توزیع شده‌اند. وقتی شناسایی خطاها از هر نوع،
به خوبی انجام نگیرد، خطاکاران، تشویق می‌شوند که به بزهکاری بپردازند. بنابرین، سیستم‌ها‌ی ناقص، "بزهکار پرور و خطاکار ساز" است.
مصادیق این مشکل بسیارند. برای مثال، فرض کنید که در یک سیستم اقتصادی، به هر دلیل و عامل، چه خارجی و چه داخلی، ارزش پول ملی سقوط کند. این یک خطای بسیار جدی (Fatal Error) است. ممکن است، مسئولین این امر را "حباب" نامند و وعده رفع و رجوع سریع آن و پایایی (stability) را دهند. در این صورت، وقتی این خطا، ظرف (نه چند روز)
که چند ماه رفع نشد، معیوب بودن سیستم مالی اقتصادی کشوری مشخص می‌شود. در این شرایط، خطاکاران با آسودگی به بهره وری از ضعف در "کنترل ارزش پول ملی" سوء استفاده می‌نمایند.
کسانی که به اشتباه، یا عمد، نواقص و معایب را خطا می‌نامند و خطا می‌دانند، زمینه رفع و رجوع زیرسیستم‌ها‌یی که این خطاها را ایجاد می‌کنند، فراهم نمی‌سازند. به عکس، آنان، ضعف روال‌هایی تضمین و کنترل کیفیت را در ورای این نگرش ناصحیح خود، پنهان می‌سازند. در مثال اخلاقی و اجتماعی، در نظر آورید که اظهارنظر فردی که سمتی دارد، سمت و سوی نژادپرستی، توهین جنسی، قومی یا ملیتی داشته باشد؛ در این حال، خطایی روی داده که باید سریعا و به طور سیستماتیک، برطرف شود. خواه با عذرخواهی، خواه با جریمه و خواه با استعفا یا برکناری. اما این تمام ماجرا نیست. این موضع، این اقدام و این رفتار، حاصل سیستم معیوبی است که این فرد آن را، در خانواده خود، در جامعه کوچک (Community)، در سیستم آموزش کشوری، یا در زندگی شغلی محیط کار (Career) خود تجربه کرده است. مثال دیگر خدمات پروازی و کنترل ترافیک است.

سیستم‌ها‌ی تامین امنیت پرواز و ضمانت پرواز امن، به دنبال آن هستند که خطاهای انسانی به حداقل برسد. این کار تنها با فراهم کردن اطلاعات مورد نیاز خلبانان و مهندسان پرواز نیست، بلکه خودابزاری (Self Instrument) و هوشمند سازی هرچه بیشتر هواپیماها را، هر روز و هرلحظه دنبال می‌کنند.
در تضمین کیفیت، مدیران بیش از بقیه ارکان سازمان، موظفند که استاندارد‌ها‌ را تعریف و تبیین کنند. منابع را تخصیص دهند و حمایت عالی از این امر، به عمل آورند تا معیارهای تشخیص خطا به درستی، طراحی و عملیاتی شوند. در کنترل کیفیت، این معیارها بر محصولات کاری و نهایی و خدمات، اعمال و اجرا می‌شود تا انحراف‌ها‌ معلوم و رفع شوند. بگذارید صریح باشیم و بگوییم که ممکن است عیوبی بسیار بزرگ و خطرناک در محصولات و خدمات وجود داشته باشند که از نظر روال‌ها‌ی تضمین و کنترل کیفی عیب و نقض محسوب نشوند! ممکن است دانشگاهی یا خودروسازی، قطعه زمینی را رایگان یا ارزان از دولت بگیرند و به جای ساخت کارخانه یا دانشکده، آن را نگهدارند تا گران شود. حتی بدتر از آن، شروع به انبوه سازی کنند، آنهم نه برای کارکنان و هیئت علمی خود، که برای فروش در بازار مسکن. این اقدام و فعالیت در تعارض با رسالت و ماموریت آن سازمان یا موسسه و قابل تعقیب است.‌
مثال مشخصی از بهداشت اجتماعی، مرتبط با آموزش و پرورش، مبحث را عملی تر و غنی تر خواهد نمود. سرویس مدارس، معمولا متشکل از بسیاری سواری‌ها‌ و "ون"‌ها‌یی از آژانس‌ها‌ی تاکسی سرویس یا حتی شخصی است. ضمانتی وجود ندارد که این رانندگان محترم در ساعات قبل و بعد سرویس مدارس کجا مشغول باشند و درجه آلودگی خودرو چگونه تعیین شود. برای مثال اگر این خودرو‌ها‌، سرویس‌ها‌ی خطی نزدیک بیمارستان‌ها‌ باشند، بیماران یا همراهان آنها را، ساعتی قبل از سرویس کودکان، جابجا کرده باشند،‌ای بسا حامل و ناقل بیماری‌ها‌ی مهلک و واگیردارباشند. نگرانی جدی در چنین سیستم‌ها‌ی معیوبی آنگاه اوج می‌گیرد که کنترل سلامت خودرو‌ها‌، به این صورت که قبل از هر سرویس، به کارواش بروند یا ضدعفونی بشوند، راهکاری "سانتریمانتال!" انگاشته شود!
مثال دیگر، سیستمهای عمران و شهرسازی است. پرتال‌ها‌ی مهندسان اجرایی، بسیاری از جزئیات را پوشش می‌دهند. اما حضور مهندسان ناظر در حساس ترین نقاط ساخت و توسعه کنترل نمی‌شود. در چنین شرایطی مهندسان دانشمند و سخت کوشی که وجدان کاری دارند (با فرض نزدیک به حقیقت که اینگونه است)، در لحظات حساس (مثلا گودبرداری و شناژ) حضور می‌یابند و آنان که چنین ویژگی شخصیتی ندارند، بعدا" فرمهای مربوطه را امضا می‌کنند. سیستم‌ها‌ نباید آنگونه باشند که شخصیت کاربران عادی و عالی، یگانه فاکتور سلامت و امنیت باشد و خطاکاران از ضعف و نقص و عیب آنها بهره برند و جولان دهند.
در اینجا، نکته بسیار مهمی باید مورد توجه واقع شود و آن لحظه تبدیل خطا به نقص و عیب است. بسیاری از مدیران و حتی صنعتگران گمان می‌کنند که اگر اشکالات، قبل از اپیدمی شدن یا کشف توسط مشتری، توسط خودشان به هر نحو مثلا اتفاقی یا با بازرسی غیر مترقبه معلوم شد، در زمره خطاها
طبقه بندی می‌شود. این دیدگاه کاملا
غیر حرفه‌ای است. باید تاکید نمود که هرگاه مرحله تست و آزمون و کنترل کیفی رد شود، خطاهای باقی مانده نقص و عیب هستند. خواه این عیوب توسط مشتریان و مردمان کشف و گوشزد شوند، خواه با بازرسی‌ها‌ی بعدی معلوم شوند.
مهمترین بحث‌ها‌ی مبانی مسئولیت در حقوق مدنی که در کلاسهای تحصیلات تکمیلی بحث می‌شوند، ناظر بر دو محور و نظریه
" تقصیر" و " خطر" است. اختلاف اصلی این دو نظریه، آن است که چه کسی باید جبران خسارت کند، آنکه تقصیری داشته و خسارتی وارد آورده یا آنکه به کار مشروعی مشغول بوده و آسیبی رسانده است. باید توجه داشت که در هر دو صورت، سیستم‌ها‌ی معیوب، یا مباشرند و یا معاون. گاهی هم بهانه‌اند. بهانه آنکه خطاکاران در پشت عیب و نقص فراوان این سیستم‌ها‌، پنهان شوند و خود را بی‌گناه جلوه دهند. حال آنکه، ماده 331 قانون مدنی صریحا می‌گوید: "هر کس سبب تلف مالی شد باید مثل یا قیمت آن را بدهد و اگر سبب نقص یا عیب آن شده باشد، باید از عهده نقص قیمت برآید". دو ماده بعدی نیز به سبب و مباشر می‌پردازند که به زبان ساده، دنبال مقصر و تقصیر و مسبب است. حقوقدانان با تصویب قوانین بیمه از چند دهه قبل تلاش کرده‌اند که برای جبران خسارت، خیلی تقصیر را مورد توجه قرار ندهند. در عمل هم اینگونه است.
صرف‌نظر از بحث حقوقی مهمی که اینجا وجود دارد و در صلاحیت نگارنده نیست، باید گفت که سیستم‌ها‌ی معیوب هم مباشر و هم مسبب وجود خطا خواهند بود. از این‌رو خطاکاران در پناه این سیستم‌ها‌ به خطاکاری ادامه خواهند داد و هرجا بتوانند مستقیم و
غیر مستقیم از اصلاح آنها جلوگیری خواهند نمود.
پایان سخن، چون همیشه، امید به اصلاح است. این اصلاح باید عالمانه باشد.
پیامبر اکرم (ص) فرموده‌اند که اساس دین و ایمان، علم و دانش است. اصلاحات، اتفاقی نخواهند بود و برنامه ریزی شده و با "فداکاری آگاهانه" قابل تحصیل خواهند بود. پیرایه‌ها‌ی خرافی و عوامانه، محکوم به حذف و جنبش‌ها‌ی علمی اخلاق مدار مامور به گسترش‌اند. باید اذعان داشت که مسئولیت مستقیم این امر، متوجه دانشگاه‌ها‌ و مراکز آکادمیک است. این مراکز باید با ایجاد فضایی آرام و به دور از تنش، در عین حال برخوردار از آزادی بیان و خصوصا "آزادی پس از بیان" اساتید، دانشجویان با انگیزه، کوشا و شجاع را به خوبی تربیت نمایند. دانشجویان غیرآلوده و با اخلاق و شجاع امروز، مدیران و کارشناسان حاذق و دانشمند فردا خواهند شد و سیستم‌ها‌ را آن‌گونه اصلاح می‌کنند که از " ابزاری برای توجیه و تسهیل خطاکاری" به " نظامی یکپارچه کیفی برای جلوگیری از هر خطا" تبدیل شوند.
به امید آن روز.
نهایتا"، در ضرورت این جنبش فکری، علمی و اخلاقی برای اصلاح سیستم‌ها‌ی معیوب، شعری از علامه اقبال، زینت بخش این یادداشت می‌شود:

چون شود ‌اندیشه قومی خراب
ناسره گردد به دستش سیم ناب
میرد ‌اندر سینه‌اش قلب سلیم
در نگاه او کج آید مستقیم
بر کران از حرب و ضرب کائنات
چشم او‌اندر سکون بیند حیات
موج از دریاش کم گردد بلند
گوهر او چون خزف نا ارجمند
پس نخستین بایدش "تطهیر فکر"
بعد از آن آسان شود "تعمیر فکر"
رزرو هتل